Требование: О признании недействительными акта экспертизы качества медицинской помощи и решения комиссии Фонда

Постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.06.2016 N 11АП-6679/2016 по делу N А49-11036/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 15 июня 2016 года
Постановление в полном объеме изготовлено 20 июня 2016 года
Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Рогалевой Е.М.,
судей Корнилова А.Б., Кувшинова В.Е.,
при ведении протокола секретарем судебного заседания Яковлевой Е.А.,
с участием:
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области — Меренков С.В. (доверенность от 11.01.2016 года N 08-35/007);
от общества с ограниченной ответственностью "Медцентр — УЗИ" — извещен, не явился,
от закрытого акционерного общества "Макс-М" в лице филиала в г. Пензе — извещен, не явился,
рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда дело по апелляционной жалобе Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области
на решение Арбитражного суда Пензенской области от 23 марта 2016 года по делу N А49-11036/2015 (судья Петрова Н.Н.),
по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Медцентр — УЗИ" (ОГРН 1105837004361, ИНН 5836643042),
к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пензенской области (ОГРН 1025801217397, ИНН 5835004660),
третье лицо: закрытое акционерное общество "Макс-М" в лице филиала в г. Пензе,
о признании недействительным решения,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Медцентр — УЗИ" (далее — общество) обратилось в Арбитражный суд Пензенской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее — фонд) о признании недействительными акта экспертизы качества медицинской помощи N 41-ц от 05.08.2015 и решения комиссии Фонда N 2-12.08.2015/3 от 12.08.2015.
Впоследствии общество уточнило заявленные требования и просило суд признать недействительным решение комиссии территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области N 2-12.08.2015/3 от 12.08.2015.
Решением Арбитражного суда Пензенской области от 23.03.2016 г. заявленные требования удовлетворены.
Не согласившись с выводами суда, ТФОМС Пензенской области подал апелляционную жалобу, в которой просит решение суда отменить, жалобу — удовлетворить.
В апелляционной жалобе указывает, что выводы суда первой инстанции не соответствуют обстоятельствам дела.
В судебном заседании представитель ТФОМС Пензенской области доводы апелляционной жалобы поддержал.
Другие лица, участвующие в деле в судебное заседание не явились, о дне и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом.
В соответствии со ст. 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее — АПК РФ) рассмотрение дела проведено в отсутствие не явившихся представителей лиц, участвующих в деле.
Проверив материалы дела, выслушав представителя ТФОМС Пензенской области, оценив в совокупности имеющиеся в деле доказательства, суд апелляционной инстанции считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу — не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.
Общество с ограниченной ответственностью "Медцентр — УЗИ" зарегистрировано в Едином государственном реестре юридических лиц, основной государственный регистрационный номер 1105836004361. Основной вид деятельности — врачебная практика, в связи с чем территориальным органом Росздравнадзора по Пензенской области обществу выдана лицензия на осуществление медицинской деятельности N ЛО-58-01-000861 от 20.12.2010. Общество зарегистрировано в качестве страхователя в ТФОМС Пензенской области 18.10.2010 N 583681000083731.
12.08.2015 по результатам рассмотрения претензии ООО "Медцентр — УЗИ" о несогласии с результатами целевой медико-экономической экспертизы N 24/зп от 17.06.2015, акта экспертизы качества медицинской помощи N 41-ц от 05.08.2015, проведенной по поручению ТФОМС Пензенской области N 48 от 23.07.2015 экспертом качества медицинской помощи Катуниной В.Н., фондом принято решение N 2-12.08.2015/3, согласно которому претензия ООО "Медцентр — УЗИ" признана необоснованной, к обществу применены финансовые санкции в размере уменьшения оплаты 100% стоимости за случай оказания медицинской помощи в размере 114669, 90 руб. и штраф — возмещение пациентке денежных средств в размере 6930 руб.
Считая решение ответчика недействительным, общество обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.
При принятии решения об удовлетворении заявленных требований суд первой инстанции правомерно исходил из следующих обстоятельств.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" N 326-ФЗ от 29.11.2010 (далее — Закон N 326-ФЗ).
В силу положений пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона).
Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (часть 5 Закона).
Согласно частям 6 и 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.
Согласно части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
Часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусматривает, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В свою очередь, в силу статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения акта страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.
Частью 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
В соответствии с частью 4 статьи 42 Закона повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.
При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона).
В целях реализации полномочий, установленных пунктом 5 части 2 статьи 7 и частью 1 статьи 40 Закона, Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Порядок).
Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (пункт 4 Порядка).
Согласно пункту 39 Порядка повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее — реэкспертиза) — проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.
Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.
Пункт 40 Порядка предусматривает, что задачами реэкспертизы являются:
а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;
б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.
В силу подпункта "г" пункта 41 Порядка реэкспертиза проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).
Согласно пункту 73 Порядка медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку).
Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:
а) обоснование претензии;
б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.
В соответствии с пунктом 74 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.
При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 76 Порядка).
В данном случае в адрес страховой медицинской организации — филиала ЗАО "МАКС-М" в г. Пензе поступила жалоба гражданки Зиновьевой А.В. о том, что при оказании ей в ООО "Медцентр — УЗИ" медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ЭКО) нарушены ее права, что выразилось в проведении ей подкожных инъекций лекарственных препаратов и УЗИ за счет ее личных денежных средств.
По результатам рассмотрения жалобы специалистом-экспертом страховой медицинской организации составлен акт медико-экономической экспертизы N 24/зп от 17.06.2015, подтвердивший указанные обстоятельства.
17.07.2015 в фонд поступила претензия общества на указанный выше акт МЭЭ страховой медицинской организации, явившаяся основанием для вынесения уполномоченным должностным лицом фонда поручения N 48 от 23.07.2015 на проведение реэкспертизы медицинской документации по претензии ООО "Медцентр — УЗИ".
Судом первой инстанции верно отмечено в решении, что при организации и проведении контроля по обязательному медицинскому страхованию (а именно: при организации и проведении реэкспертизы) фондом нарушены вышеназванные положения Порядка, утвержденного Приказом Минздрава РФ N 230 от 01.12.2010, что лишило медицинскую организацию права на предоставление своих доводов и возражений к акту реэкспертизы с целью объективного установления фактических обстоятельств рассматриваемого случая и его всестороннюю оценку ответчиком.
Как видно из материалов дела, страховой медицинской организацией по жалобе пациентки была проведена медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), поручение N 48 дано на проведение реэкспертизы.
Следовательно, специалистом-экспертом должна быть проведена повторная МЭЭ.
Однако по вышеуказанному поручению фонда экспертом качества медицинской помощи по специальности "Акушерство и гинекология" В.Н. Катуниной проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), результаты которой оформлены актом N 41-ц от 05.08.2015 и экспертным заключением (приложение к акту). Доказательства наличия оснований для проведения ЭКМП, предусмотренных частью 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, в материалах дела отсутствуют.
В рамках урегулирования спора, возникшего между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, повторная МЭЭ не проводилась.
Оспариваемое по настоящему делу решение вынесено фондом по результатам рассмотрения акта страховой медицинской организации N 24/зп от 17.06.2015, оценка акта ЭКМП (целевой) N 41-ц от 05.08.2015 и экспертного заключения в решении фонда отсутствует.
Кроме того, обществу по результатам рассмотрения его претензии было вручено не решение N 2-12.08.2015/3 от 12.08.2015, а выписка из него, содержащая только резолютивную часть решения, что является нарушением пункта 75 Порядка организации и проведения контроля N 230.
С учетом указанных обстоятельств судом сделан правильный вывод о том, что при рассмотрении претензии медицинской организации и вынесении оспариваемого решения фондом нарушены положения Закона N 326-ФЗ и Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 230.
Судом верно учтено, что акт реэкспертизы N 189 от 13.08.2015 по результатам МЭЭ по претензии ООО "Медцентр — УЗИ" датирован более поздней датой, чем принятое фондом решение, следовательно, он не мог явиться основанием для принятия оспариваемого заявителем решения, и, во-вторых, и экспертиза КЭМП (акт N 41-ц от 05.08.2015) и реэкспертиза МЭЭ (акт N 189 от 13.08.2015), результаты которых содержат фактически одни и те же выводы (нарушение прав пациентки на получение бесплатной медицинской помощи по программе ЭКО в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи) проведены одним и тем же лицом (специалистом-экспертом Катуниной В.Н.), что в силу пункта 39 Порядка является недопустимым.
С учетом этих обстоятельств судом правильно указано на то, что оспариваемое заявителем решение принято фондом на основании только акта МЭЭ, проведенной страховой медицинской организацией, реэкспертиза МЭЭ в рамках рассмотрения претензии ООО "Медцентр — УЗИ" до вынесения оспариваемого решения не проводилась, что является грубым нарушением положений Закона N 326-ФЗ и Порядка N 230 и прав и законных интересов заявителя, выразившимся в лишении медицинской организации права на предоставление своих доводов и возражений по акту реэкспертизы МЭЭ.
С учетом изложенного и положений ст. 201 АПК РФ судом сделан правильный вывод о том, что требования заявителя подлежат удовлетворению.
Доводы, приведенные подателем жалобы в апелляционной жалобе, основаны на ошибочном толковании закона и не опровергают обстоятельств, установленных судом первой инстанции при рассмотрении настоящего дела, и, соответственно, не влияют на законность принятого судом решения.
C позиции изложенных обстоятельств суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции полно и всесторонне исследовал представленные доказательства, установил все имеющие значение для дела обстоятельства, сделав правильные выводы по существу требований заявителя, а потому решение арбитражного суда первой инстанции следует оставить без изменения, а апелляционную жалобу — без удовлетворения.
Таким образом, оснований для отмены решения суда не имеется.
Расходы по государственной пошлине распределяются между лицами, участвующими в деле, в соответствии со ст. 110 АПК РФ.
Руководствуясь статьями 101, 110, 268 — 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

постановил:

Решение Арбитражного суда Пензенской области от 23 марта 2016 года по делу N А49-11036/2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу — без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.

Председательствующий Е.М.РОГАЛЕВА

Судьи А.Б.КОРНИЛОВ В.Е.КУВШИНОВ