Требование: О признании незаконными актов экспертизы, бездействия, выразившегося в непроведении повторной медико-экономической экспертизы

Постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.06.2016 N 18АП-6134/2016 по делу N А47-11449/2015

Дело N А47-11449/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 14 июня 2016 года.
Постановление изготовлено в полном объеме 21 июня 2016 года.
Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Скобелкина А.П.,
судей Бояршиновой Е.В., Кузнецова Ю.А.,
при ведении протокола секретарем судебного заседания Дудоровой Ю.В.,
рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области на решение Арбитражного суда Оренбургской области от 30.03.2016 по делу N А47-11449/2015 (судья Мирошник А.С.).
В заседании принял участие представитель общества с ограниченной ответственностью "КАМАЮН" — Бельских Н.В. (паспорт, доверенность от 27.10.2015).

Общество с ограниченной ответственностью "КАМАЮН" (далее — общество, заявитель, ООО "КАМАЮН", медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Оренбургской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Оренбургской области (далее — территориальный орган, ТФОМС Оренбургской области) и акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" (далее — общество, страховая организация, АО "СК "СОГАЗ-МЕД") о признании незаконными акта медико-экономической экспертизы (тематической) от 23.07.2015 N 01484 (медико-экономической экспертизы, проведенной Оренбургским филиалом АО "СК "СОГАЗ-МЕД", в проверяемый период с января по декабрь 2013 года) и акта медико-экономической экспертизы (тематической) от 24.07.2015 N 01485 (медико-экономической экспертизы, проведенной Оренбургским филиалом АО "СК "СОГАЗ-МЕД", проверяемый период с января по декабрь 2014 года), а также бездействия ТФОМС Оренбургской области, выразившееся в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной претензии ООО "КАМАЮН".
Решением Арбитражного суда Оренбургской области от 30.03.2016 (резолютивная часть объявлена 21.03.2016) производство по делу в части требований ООО "КАМАЮН" к АО "СК "СОГАЗ-МЕД" о признании незаконными акт медико-экономической экспертизы (тематической) от 23.07.2015 N 01484 (медико-экономической экспертизы, проведенной Оренбургским филиалом ОА "СК "СОГАЗ-МЕД", в проверяемый период с января по декабрь 2013 года) и акт медико-экономической экспертизы (тематической) от 24.07.2015 N 01485 (медико-экономической экспертизы, проведенной Оренбургским филиалом ОА "СК "СОГАЗ-МЕД", проверяемый период с января по декабрь 2014 года) прекращено. Требования ООО "КАМАЮН" к ТФОМС Оренбургской области о признании незаконным бездействия ТФОМС Оренбургской области, выразившееся в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной претензии ООО "КАМАЮН" удовлетворены. Суд обязал ТФОМС Оренбургской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.
Не согласившись с принятым решением суда, территориальный орган обратился в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.
В обоснование доводов жалобы территориальный орган указывает на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права, несоответствие выводов суда, изложенных в решении, обстоятельствам дела.
Податель жалобы полагает, что суд пришел к ошибочному выводу о том, что реэкспертиза должна быть проведена ТФОМС Оренбургской области только после обращения медицинской организации с претензией, а также, что ТФОМС Оренбургской области допущено бездействие выразившиеся в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной претензии ООО "КАМАЮН".
Территориальный орган считает, что в нормативных правовых актах в сфере обязательного медицинского страхования не содержится указаний, что в плане проверок необходимо указывать именно плановая тематическая медико-экономическая экспертиза. Вид медико-экономической экспертизы указывается в сопроводительном письме, отправляемом страховыми медицинскими организациями в медицинские организации согласно пункту 52 раздела VI Порядка организации и проведения контроля N 230. Данное требование Порядка организации и проведения контроля N 230 выполнено страховой медицинской организацией.
Заявитель указывает, что акты медико-экономической экспертизы (тематической) от 23.07.2015 N 01484 и от 24.07.2015 N 01485 оформленные СМО в рамках действующего законодательства в сфере ОМС явились основанием для предъявления к ООО "КАМАЮН" финансовых санкций согласно письма N 18/1822 от 11.09.2015, предписания N 069/15 от 07.10.2015 об уплате штрафных санкций в размере 196 955 руб. 59 коп., требования от 21.10.2015 о возврате заявителем денежных средств в размере 374 315 руб. 59 коп.
По мнению подателя жалобы у общества имелась возможность обжаловать данные документы и защищать свои интересы путем обращения в суд.
В судебном заседании представитель ООО "КАМАЮН" с доводами жалобы не согласился по основаниям, изложенным в отзыве. Отзыв приобщен к материалам дела в порядке, предусмотренном статьей 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
ТФОМС Оренбургской области и АО "СК "СОГАЗ-МЕД" уведомлены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы надлежащим образом. От ТФОМС Оренбургской области поступило ходатайство о рассмотрении апелляционной жалобы в отсутствие его представителя. С учетом мнения представителя ООО "КАМАЮН" и в соответствии со статьями 123, 156, 159 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено судом апелляционной инстанции в отсутствие не явившихся лиц.
Согласно части 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть решения, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части, если при этом лица, участвующие в деле, не заявят возражений.
В пункте 25 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 28.05.2009 N 36 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции" разъяснено, что при применении части 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации необходимо иметь в виду следующее: если заявителем подана жалоба на часть судебного акта, суд апелляционной инстанции в судебном заседании выясняет мнение присутствующих в заседании лиц относительно того, имеются ли у них возражения по проверке только части судебного акта, о чем делается отметка в протоколе судебного заседания.
При непредставлении лицами, участвующими в деле, указанных возражений до начала судебного разбирательства суд апелляционной инстанции начинает проверку судебного акта в оспариваемой части и по собственной инициативе не вправе выходить за пределы апелляционной жалобы, за исключением проверки соблюдения судом норм процессуального права, приведенных в части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Как следует из представленных в материалы дела доказательств и правильно установлено арбитражным судом первой инстанции, АО "СК "СОГАЗ-МЕД" и ТФОМС Оренбургской области заключили договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 1 от 29.12.2011.
Между ООО "КАМАЮН" и АО "СК "СОГАЗ-МЕД" подписаны типовой договор N 107 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013 и договор N 107/14 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2013.
В период с 16.07.2015 по 24.07.2015 АО "СК "СОГАЗ-МЕД" в отношении ООО "КАМАЮН" была проведена плановая тематическая медико-экономическая экспертиза за период 2013 и 2014 годы. По результатам проверки составлены акт медико-экономической экспертизы (тематической) от 23.07.2015 N 01484 (проверяемый период с января по декабрь 2013 года) и акт медико-экономической экспертизы (тематической) от 24.07.2015 N 01485 (проверяемый период с января по декабрь 2014 года).
Параллельно с проверкой, проводимой АО "СК "СОГАЗ-МЕД", территориальным органом на основании приказа от 08.07.2015 N 221 проведена медико-экономическая реэкспертиза в сроки с 16 июля по 23 июля 2015 года. Результаты оформлены актом реэкспертизы по результатам тематической медико-экономической экспертизы медицинской помощи N 212-1 от 24.07.2015 и актом реэкспертизы по результатам тематической медико-экономической экспертизы медицинской помощи N 212 от 24.07.2015.
После получения указанных актов ООО "КАМАЮН" 12.08.2015 направлены письма АО "СК "СОГАЗ-МЕД" (исх N 36 от 11.08.2015) и ТФОМС Оренбургской области (исх N 35 от 11.08.2015) с просьбой отменить результаты медико-экономической экспертизы, проведенной за период 2013, 2014 годы, в связи с тем, что проверка проведена с нарушением пункта 15 Порядка организации и проведения контроля, внепланово, без соответствующего обоснования, противоречит пункту 18 Порядка организации и проведения контроля, а реэкспертиза проведена параллельно с медико-экономической экспертизой.
В ответ на письмо от 11.08.2015 N 35 территориальный орган направил письмо от 14.09.2015 N 3166/04, в котором указал, что АО "СК "СОГАЗ-МЕД" провел тематическую экспертизу по поручению ТФОМС Оренбургской области, а тот в свою очередь, в соответствии с Порядком организации и проведения контроля, реэкспертизу, проводившуюся параллельно.
Не согласившись с указанными актами, а также бездействием ТФОМС Оренбургской области, выразившееся в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной претензии ООО "КАМАЮН", общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.
Руководствуясь пунктами 3 и 4 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее — Закон N 326-ФЗ), суд первой инстанции признал бездействие территориального органа, выразившееся в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной претензии ООО "КАМАЮН".
Оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в деле доказательства в их совокупности, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.
В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.
Таким образом, арбитражному суду подведомственны дела об оспаривании действий, решений, ненормативных правовых актов органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления.
На основании проведенного медико-экономического контроля плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату (пункт 15 Порядка организации и проведения контроля (в редакции, действовавшей на момент проведения медико-экономической экспертизы и реэкспертизы).
Плановая медико-экономическая экспертиза должна проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В иных случаях, которые не поименованы в пункте 15 Порядка организации и проведения контроля (в редакции, действовавшей на момент проведения медико-экономической экспертизы и реэкспертизы), такая экспертиза производится в течение года после предъявления счетов на оплату.
В пункте 17 Порядка организации и проведения контроля (в редакции, действовавшей на момент проведения медико-экономической экспертизы и реэкспертизы) определено, что объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее:
8% — стационарной медицинской помощи;
8% — медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре;
0,8% — амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.
Пунктом 18 Порядка организации и проведения контроля (в редакции, действовавшей на момент проведения медико-экономической экспертизы и реэкспертизы) в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза.
Таким образом, любая плановая медико-экономическая экспертиза, проводимая АО "СК "СОГАЗ-МЕД", должна быть включена в план, согласованный с ТФОМС Оренбургской области.
В представленном плане проверок Оренбургского филиала АО "СК "СОГАЗ-МЕД" на 2015 года, согласно которого в отношении ООО "КАМАЮН" запланированы ежеквартальные проверки, указание на проведение плановой тематической медико-экономической экспертизы в 2015 году отсутствует.
Как следует из актов от 23.07.2015 N 01484 (проверяемый период с января по декабрь 2013 года) и от 24.07.2015 N 01485 (проверяемый период с января по декабрь 2014 года) страховой организацией в отношении заявителя в период с 16 по 23 июля 2015 года были проведены две тематические медико-экономические экспертизы за 2013 и 2014 годы.
Исходя из пунктов 15 и 18 Порядка организации и проведения контроля (в редакции, действовавшей на момент проведения медико-экономической экспертизы и реэкспертизы) максимальный срок, за который может быть проведена плановая медико-экономическая экспертиза, является год.
Заявитель в своем письме от 11.08.2015 N 35 адресованному территориальному органу указывал именно на то, что проверка производилась внепланово и за период более одного года. В претензии содержалась просьба отменить результаты медико-экономической экспертизы, проведенной за период 2013 год, 1 полугодие 2014 года, а также принять меры по соблюдению требований действующего законодательства.
Частью 1 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.
Пунктом 2 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.
Территориальный орган в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Повторный медико-экономический контроль, медико-экономической экспертизы и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ).
При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Из материалов дела следует, что территориальный орган в ответе на письмо от 11.08.2015 N 35, указал, что согласованный план ежеквартальных проверок не противоречит приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230, факты нарушений, выявленных страховой организацией, полностью подтверждены специалистами территориального органа.
ТФОМС Оренбургской области в порядке контроля за деятельностью страховой медицинской организации должен провести реэкспертизу с учетом замечаний ООО "КАМАЮН" о периодах за которые возможно проведение медико-экономической экспертизы, либо отказать в проведении реэкспертизы, но с обоснованием причин такого отказа.
Данных действий территориальный орган не произвел.
Таким образом, ТФОМС Оренбургской области допущено бездействие выразившееся в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной претензии ООО "КАМАЮН", как того требует пункт 3 и 4 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ.
Поскольку решение ТФОМС Оренбургской области не принято, общество лишено возможности его обжаловать и защищать свои интересы путем обращения в суд.
Суд первой инстанции верно указал, что положения Федерального закона N 326-ФЗ и Порядка организации и проведения контроля (в редакции, действовавшей на момент проведения медико-экономической экспертизы и реэкспертизы) не предусматривают такую форму контроля со стороны территориального органа ФФОМС как параллельная реэкспертиза.
Правовые акты указывают на возможность осуществления параллельной экспертизы качества медицинской помощи, а также возможность проведения повторной медико-экономической экспертизы. Параллельная медико-экономическая реэкспертиза как мера контроля не установлена.
Реэкспертиза может быть и должна была быть произведена ТФОМС Оренбургской области только после обращения медицинской организации с претензией.
Доводы подателя жалобы не опровергают выводов суда первой инстанции, а выражают несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта, в связи с чем, подлежат отклонению. Основания для переоценки выводов суда у апелляционной инстанции отсутствуют.
Таким образом, обжалуемый судебный акт отвечает нормам материального и процессуального права, изложенные в нем выводы — установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.
Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судом апелляционной инстанции не установлено.
При указанных обстоятельствах решение суда первой инстанции не подлежит отмене, а апелляционная жалоба — удовлетворению.
Руководствуясь статьями 268 — 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

постановил:

решение Арбитражного суда Оренбургской области от 30.03.2016 по делу N А47-11449/2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области — без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья А.П.СКОБЕЛКИН

Судьи Е.В.БОЯРШИНОВА Ю.А.КУЗНЕЦОВ