Постановление 01АП-10869/2019 от 16 января 2020 года по делу А43-39278/2019

Постановление суда апелляционной инстанции

г. Владимир                                                                                                                         

                                                                       

16 января 2020 года                                                   Дело № А43-39278/2019

 

Резолютивная часть постановления объявлена 15 января 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 16 января 2020 года.

 

Первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Родиной Т.С.,

судей Новиковой Л.П., Насоновой Н.А.,

секретарем судебного заседания Козиной О.Д.,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование на решение Арбитражного суда Нижегородской  области от 21.10.2019 по делу № А43-39278/2019 по иску общества с ограниченной ответственностью «Женский Центр» (ОГРН 1025202616482,                    ИНН 5258029606) к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН 1177746612581, ИНН 9723030797), третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, — Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Нижегородской области (ИНН 5253001734, ОГРН 1025203035219), о взыскании 548 805 руб. 13 коп.

 

В судебном заседании приняли участие представители:

 

от ответчика  (заявителя) — общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование —  Петрова С.С. по доверенности от 01.01.2020 (сроком действия до 31.12.2020).

 

          Изучив материалы дела, Первый арбитражный  апелляционный суд установил.

Общество с ограниченной ответственностью «Женский Центр» (далее – ООО «Женский Центр», истец)  обратилось в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее – ООО ВТБ Медицинское страхование, ответчик) о взыскании                       548 805 руб. 13 коп. задолженности по оплате оказанных услуг по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 158/1 от 01.01.2018 за июнь 2019 года.      

Кроме того, истец просил взыскать с ответчика 40 000 руб. расходов на оплату услуг представителя.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Нижегородской области.

          Решением от 21.10.2019 Арбитражный суд Нижегородской области взыскал с ООО ВТБ Медицинское страхование в пользу ООО «Женский Центр» 548 805 рублей 13 копеек долга, 13 976 рублей  судебных расходов по оплате государственной пошлины, 10 000 рублей судебных расходов по оплате услуг представителя. В удовлетворении заявления о взыскании        30 000 рублей судебных расходов по оплате услуг представителя отказал.

 Не согласившись с принятым судебным актом,                                          ООО ВТБ Медицинское страхование обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой в которой просит решение отменить в связи с неполным выяснением имеющих значение для дела обстоятельств, нарушением норм материального права.

           Оспаривая законность принятого решения, заявитель указывает на неприменение судом закона, подлежащего применению — статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Ссылается на не исследование судом вопроса о причинах превышения истцом установленных объемов предоставления медицинской помощи.

Отмечает, что  судом  не принято во внимание, что ответчик как страховая медицинская организация несет обязательства перед Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ТФОМС), которые установлены договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 397-ОМС от 29 декабря 2017 года, а также ответственность в виде штрафов за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в т.ч. за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному Порядком организации контроля (пункт 9 Раздела III договора о финансовом обеспечении, пункт 11.1 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Нижегородской области поддержал доводы жалобы, просил решение отменить.

         Дело рассматривается в соответствии со  статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителей иных участников процесса, надлежащим образом уведомленных о месте и времени судебного заседания.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев в открытом судебном заседании дело, проверив доводы апелляционной жалобы, апелляционный суд не находит  оснований для отмены судебного акта.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ООО ВТБ Медицинское страхование (страховая медицинская организация) и ООО «Женский центр» (Организация) 01.01.2018 заключили договора № 158/1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно пункту 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация обязуется:

-оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора);

-до 7 числа месяца, следующего за расчетным, направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации.

Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты Организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Во исполнение условий договора истец в июне 2019 года оказал медицинские услуги на общую сумму 731 639 руб. 13 коп. (счет № 76 от 03.07.2019).

Актом медико-экономического контроля от 12.07.2019 № 76 ответчик отказал истцу в оплате в том числе 548 805 руб. 13 коп. по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Истец направил в адрес ответчика претензию с требованием оплатить задолженность по оплате оказанных медицинских услуг за июнь 2019 года в размере 548 805 руб. 13 коп.

Ответчиком в ответе на претензию от 26.07.2019 в оплате задолженности истцу отказал, ссылаясь на пункты 121,122 Правил обязательного медицинского страхования.

Разрешая настоящий спор и удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из следующего.

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований — в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями (статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу пункта 1 статьи 779 и пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

 

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее — договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

На основании подпункта 1 пункта 1, подпункта 1 пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также — тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пункте 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом  обеспечении  обязательного  медицинского  страхования  и  договора  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

В статье 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Из акта медико-экономического контроля 76 от 12.07.2019 следует, что в спорный период   истец   оказал   медицинские   услуги   с   превышением   объемов   бесплатной медицинской помощи.

Из положений статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6).

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (пункт 9).

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон № 323-ФЗ) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ).

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011          № 158н (далее — Правила ОМС) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее -Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

На основании пункта 112 Правил ОМС в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Согласно подпунктам 1, 2, 8 пункта 123 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Аналогичная правовая позиция закреплена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 и Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018) (утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг на сумму 731 639 руб. 13 коп. с превышением объемов оказанной бесплатной медицинской помощи подтвержден материалами дела и ответчиком документально не опровергнут.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Учитывая, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в соответствии с положениями статьи 38 Закона № 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду обязательного медицинского страхования, суд пришел к выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Позиция ответчика и третьего лица об отсутствии у истца оснований для оплаты медицинской помощи сверх утвержденного Комиссией объема в программе обязательного медицинского страхования была предметом рассмотрения судом первой инстанции и правомерно отклонена, поскольку отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС, так как создает препятствия для получения заявителем денежных средств в оплате фактически уже оказанных истцом в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к истцу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках ОМС.

Таким образом, поскольку истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, является обоснованным вывод суда об отнесении данных событий  к страховым  случаям  по смыслу Закона № 326-ФЗ.

Материалы дела не содержат доказательств превышения общего объема средств, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также доказательств отсутствия средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Ответчик не оспаривал фактический объем оказанных услуг.

С учетом изложенного суд правомерно удовлетворил исковые требования в части взыскания 548 805 руб. 13 коп. задолженности за оказанные медицинские услуги.

Судом также рассмотрено заявленное ответчиком требование о взыскании 40 000 руб. расходов на оплату услуг представителя.

Руководствуясь статьями  101, 106, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проанализировав представленные истцом в обоснование понесенных расходов  договор поручения на совершение юридических действий от 27.08.2019, заключенный между истцом (доверитель) и Сазоновым Евгением Владимировичем (поверенный), расходный кассовый ордер на сумму 40 000 руб., приняв во внимание характер и сложность спора, продолжительность рассмотрения дела, объем работы представителя Сазонова Е.В., суд счел возможным взыскать с ответчика в пользу заявителя 10 000 руб. расходов на оплату услуг представителя.

В удовлетворении 30 000 руб. расходов на оплату услуг представителя суд истцу отказал.

Апелляционный суд согласен с выводами суда первой инстанции и не находит оснований для отмены судебного акта.

Решение законно и обоснованно, принято при полном, объективном, всестороннем исследовании доказательств, представленных в дело, которым дана надлежащая правовая оценка, нормы материального права применены правильно.

Несогласие заявителя с выводами суда, иная оценка ими фактических обстоятельств дела и иное толкование положений закона, не означают допущенной судом при рассмотрении дела ошибки и  не подтверждают существенных нарушений судом норм  права, в связи с чем нет  оснований для отмены судебного акта.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации госпошлина по апелляционной жалобе относится на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

                                            П О С Т А Н О В И Л:

 

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 21.10.2019 по делу № А43-39278/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование — без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок.  

 

            Председательствующий судья                                         Т.С. Родина

 

           Судьи                                                                                    Л.П. Новикова         

 

                                                                                                         Н.А. Насонова